Había sido severamente traumatizada por el abuso físico de su madrastra pero había mantenido una relación ambivalente –amistosa pero distante- con su padre. Y, con no poca frecuencia, los complicados desarrollos evolutivos descritos más arriba pueden socavar los enfoques de apoyo o cognitivo-conductuales. Esta paciente mejoró muy poco a poco, a lo largo de ocho años de tratamiento, tras elaborar su conducta gravemente masoquista y haberme tentado más de una vez con interrumpir el tratamiento. Éstos son también pacientes que en la situación de tratamiento pueden mostrar el síndrome de arrogancia en un sentido estricto, la interpretación del cual puede resolverlo de forma efectiva. The suicidal risk in severe personality disorders: Differential diagnosis and treatment. La arrogancia generalizada puede ser aquí racionalizada por el paciente en términos de aspectos culturales o ideológicos, como cuando una paciente rechaza a todos los terapeutas varones porque “no entienden a las mujeres”, mientras que regaña a su terapeuta mujer por someterse a las reglas de los hombres, incluyendo las que atañen a la relación terapéutica. Pathological narcissism and narcissistic personality disorders: Theoretical background and diagnostic classification. New York: Aronson. A este desarrollo de una relación masoquista secundaria con el terapeuta puede seguirle, a su vez, la agresión dirigida hacia uno mismo en la que el paciente se acusa exageradamente de “maldad”, sólo para volver al final a la conducta sádica hacia el terapeuta, reiniciando, así, el ciclo. 4. La envidia al terapeuta es al mismo tiempo una fuente interminable de resentimiento por lo que el terapeuta tiene que dar, y adopta muchas formas. Los pacientes cuya conducta antisocial es predominantemente pasiva y parasitaria presentan menos amenaza para sí mismos y para el terapeuta que aquellos que presentan una severa conducta suicida y parasuicida, o ataques violentos contra los otros. El desarrollo gradual y la cronicidad de este síndrome, en contraste con la naturaleza episódica de la enfermedad afectiva mayor, junto con la ausencia de síntomas neurovegetativos y/o procesos psicomotores y cognitivos ralentizados, diferencia esta constelación de los trastornos afectivos mayores. Un enfoque psicoterapéutico de apoyo puede ser en realidad el tratamiento de elección para muchos de estos pacientes que, en muchos sentidos, funcionan adecuadamente si bien con importantes restricciones en sus relaciones íntimas. Pronóstico general y consideraciones terapéuticas. En presencia de estas condiciones, el tratamiento para la depresión, incluyendo un uso apropiado de la medicación antidepresiva (y, en condiciones específicas que compliquen aún más las cosas, como intención suicida incontrolable, incluso tratamiento electroconvulsivo) podría ser el tratamiento de elección. Cuando los esfuerzos por debilitar el marco terapéutico de la terapeuta mujer fracasan, dicha paciente puede hacer una retirada triunfal del tratamiento con esa mujer tan “rígida, servil”. . Otra manifestación de la agresión severa en la transferencia es el síndrome de arrogancia, presente con bastante frecuencia en las personalidades narcisistas que funcionan a un nivel claramente borderline: una combinación de conducta arrogante intensa, extrema curiosidad hacia el terapeuta y su vida pero poca hacia sí mismo, y “pseudoestupidez”, incapacidad de aceptar ningún argumento lógico, racional (Bion, 1967). narcisismo, Trastorno narcisista, Paciente narcisista. Por ejemplo, un paciente consideraba al analista o “extremadamente brillante”, o “estúpido”, o “totalmente indiferente”, o “corrupto”, o “políticamente partidista”. Un estado básico del self en estos pacientes es un sentimiento crónico de vacío y aburrimiento, lo que resulta en hambre de estímulos y el deseo de estimulación artificial de la respuesta afectiva por medio de drogas o alcohol, que predispone al abuso de sustancias y la dependencia de las mismas. Caso 2. Este sistema de referencias arrogante que sustenta la grandiosidad del paciente también puede expresarse por lo que aparece en la superficie como un síntoma opuesto: el paciente se declara tan malo, o inferior, o dañado o deficiente, que nada va a cambiar, que nadie va a resultarle de ayuda. Una vez que la deshonestidad (una transferencia verdaderamente psicopática) y las disposiciones subyacentes gravemente paranoides emergieron con fuerza en la transferencia y pudieron ser elaboradas, finalmente dejó de percibir al terapeuta como una persona poco fiable, un manipulador deshonesto (una proyección de su propio self grandioso y corrupto), sino como una persona que estaba deseando “quedarse” con ella no abandonarla. Hay muchos pacientes que prefieren obtener prestaciones sociales antes que soportar la “humillación” de trabajar en una posición subordinada. Hablando en términos prácticos, estas interpretaciones pueden centrarse en la motivación inconsciente para rechazar trabajar, la prominencia del beneficio secundario, el posible resentimiento hacia el terapeuta por amenazar el equilibrio del paciente y los aspectos autoderrotantes del paciente implicados en que se niegue el bienestar, el éxito, el respeto a sí mismo, y el enriquecimiento de la vida que proviene de la implicación exitosa y creativa con el trabajo propio. A menudo son pacientes que han aprendido de memoria todos los síntomas de los trastornos de ansiedad, que afirman por una parte que tienen un trastorno de ansiedad crónico por el que deben recibir tratamiento psicofarmacológico continuado y, por otra, que incluso con el uso de medicación, la angustia se vuelve incontrolable siempre que intentan trabajar. A veces este reto desafiante alcanza su punto álgido pronto, incluso mientras se está estableciendo el contrato de tratamiento, cuando el paciente rechaza comprometerse con ningún acuerdo contractual. Perché si sente messo in ridicolo dagli atteggiamenti della madre. La interpretación consistente del síndrome de arrogancia puede, de hecho, ser un factor clave en la transformación de la transferencia de psicopática a paranoide, una transformación que marca el comienzo de la capacidad del paciente para autoexplorar la agresión primitiva que, de otra manera, tendría que actuar. Esta autodevaluación de la superficie puede de ser totalmente resistente a cualquier esfuerzo por explorar su irracionalidad, y la actitud de superioridad del paciente hacia el terapeuta emerge precisamente en el rechazo sistemático que el paciente hace de la comprensión del terapeuta, en saber mejor que él cualquier cosa que el terapeuta pueda expresar que vaya contra las manifestaciones de inferioridad del paciente. Generalmente, el entorno familiar de estos pacientes muestra traumatizaciones severas y crónicas, incluyendo abuso sexual o físico, un grado inusual de caos familiar, o una relación prácticamente simbólica con una figura parental extremadamente agresiva. Tra i bambini e la madre vittima si instaura un rapporto anomalo in cui il ruolo del genitore è ricoperto dal figlio che tenterà di dare le rassicurazioni necessarie alla madre…. En el momento de tomar la historia, mis intentos por elucidar más aspectos de esta dificultad sexual provocaron una reacción irritada y una afirmación enojada de que esto era problema de su esposo y era irrelevante para el tratamiento. En el caso de pacientes con intentos de suicidio crónicos, es extremadamente importante diferenciar la conducta suicida que corresponde a la gravedad auténtica de una depresión, de la conducta suicida como “modo de vida”, no vinculada a la depresión, y típica del trastorno de personalidad borderline y del trastorno de personalidad narcisista (Kernberg, 2001). En el momento de tomar la historia, mis intentos por elucidar más aspectos de esta dificultad sexual provocaron una reacción irritada y una afirmación enojada de que esto era problema de su esposo y era irrelevante para el tratamiento. Quasi come se non ci fosse scampo! Dependiendo de la situación, podría concederle al paciente un periodo de tiempo, digamos de tres a seis meses, para lograr este objetivo, con una clara comprensión de que, de no ser así, el tratamiento se interrumpirá. El trabajo de Steiner, especialmente, se refiere claramente al análisis de los pacientes narcisistas, a quienes él designa como presentando una “organización patológica”; Hinshelwood (1994) apunta al uso de este término en la literatura kleiniana en referencia a las “personalidades inaccesibles”. Esta falta de investimento en las relaciones objetales es distinta de la destrucción activa de las mismas y el desmantelamiento en el grupo de pacientes que hemos discutido en la sección anterior, que pueden tener una integración mucho mejor del funcionamiento del superyó y no muestran una conducta antisocial manifiesta. Comenzó a beber, se deprimió y desarrolló los síntomas hipocondríacos que motivaron que buscara tratamiento primero con internistas, tras cual fue referido para tratamiento psiquiátrico. La madre narcisista, infatti, preclude al figlio ogni scelta. Si el terapeuta no es provocado hasta el punto que en realidad pueda dar lugar a la interrupción del tratamiento, la interpretación consistente de esta fantasía y la provocación inconsciente pueden resolver el impasse. . felipe de niro. Sin embargo, en mi experiencia, el trabajo en este nivel no es suficiente para modificar la incapacidad de estos pacientes para establecer relaciones amorosas profundas, y para mantener relaciones íntimas gratificantes en general. In Disorders of Narcissism. Il figlio potrebbe provare vergogna ad uscire in strada con la madre perché? La manipulación, el carácter engañoso, y el control implacable dominaban las interacciones de la paciente con sus padres y con su hermana menor. A veces la incesante necesidad de atacar, desvalorizar, y destruirse a uno mismo aparece de formas duramente indisimuladas. En el contexto de esa agresión predominante y extrema, esa función puede ser un compromiso decidido con la autodestrucción que bien merece el nombre de pulsión de muerte. Esta reacción se acompaña normalmente de esfuerzos desesperados por transformar al terapeuta supuestamente “malo” en otro “bueno”, por transformar al objeto perseguidor en otro ideal, un esfuerzo que fracasa a causa de la incesante necesidad del paciente (una compulsión a la repetición, en realidad) de volver a poner en acto esta transferencia sadomasoquista. Per approfondire l’argomento ti consiglio la lettura del libro “Mamma non farmi male. Un problema, sin embargo, es que la descripción general de dichos pacientes en esa literatura suele carecer de información suficientemente detallada sobre su sintomatología general y características de personalidad, haciendo difícil compararlos con los pacientes a quienes nos referimos en nuestro trabajo en Cornell. Consultan típicamente sólo por un síntoma significativo, que parece tan vinculado a su patología de carácter que todo, excepto el tratamiento de su trastorno de personalidad, parecería inadecuado. Spillius, E.B., ED. Había sido directora de oficina con 20 ó 30 personas a su cargo, y, en realidad, había ocupado diversos puestos similares, siguiendo su ejercicio, en todos ellos, una trayectoria recurrente: al principio era muy exitosa y enérgica, impresionando a la gente con su inteligencia y su actitud resolutiva, sin embargo, desarrollaba conflictos con sus colaboradores, estallaba en rabietas, se ausentaba injustificadamente, y, finalmente, dimitía o se le pedía que lo hiciera. El desarrollo de sentimientos más maduros de culpa y de preocupación por las actitudes agresivas y explotadoras indica la consolidación del superyó y la profundización de las relaciones objetales. Caso 3. Bion, W R. (1967). La corrupción de los valores del superó puede ser actuada como conducta antisocial que el paciente percibe inconscientemente como causada por la irresponsabilidad del terapeuta en lugar de por él mismo. Patología del superyó (sistemas de valores internalizados conscientes e inconscientes): en un nivel relativamente más leve, los pacientes muestran un déficit en su capacidad para la tristeza y el duelo; su autoestima está regulada por graves cambios de humor en lugar de estarlo por una autocrítica limitada y focalizada: parecen estar determinados por una cultura de la “vergüenza” en lugar de por una cultura de la “culpa”; y sus valores tienen una calidad infantil. (1999).Psychotherapy for Border­line Personality. Hillsdale, NJ: Analytic Press, pp. Kernberg, O.F (1975). Paradójicamente, como he mencionado, la situación es más difícil en el caso de pacientes que muestran una conducta antisocial pasiva, en el sentido no sólo de la explotación parasitaria pasiva de los demás, sino de una severa destrucción de su capacidad para cualquier sentimiento de preocupación o responsabilidad por las relaciones con los otros significativos. Spesso la madre totale tende a screditare il padre e aliena i figli. Psychoanalytic Quar­terly 73:591-625. Finalmente, pudo elaborar esta fragmentación total de su experiencia de sí mismo y del analista, logrando una capacidad para la auténtica dependencia que permitió, poco a poco, que este análisis evolucionara hacia una terminación satisfactoria. con persone così il rapporto lo preservi se è tuo padre, tua madre, tuo fratello etc ad essere un narcisista. Developments in Theory and Practice. La mamma narcisista instilla nel figlio il bisogno di conformarsi alle aspettative altrui. Lo que gradualmente llama la atención al analista de estos pacientes durante mucho tiempo es la alternancia entre relaciones emocionales con el analista claramente contradictorias, al tiempo que el paciente permanece llamativamente despreocupado por la naturaleza extremadamente contradictoria de sus disposiciones emocionales en la transferencia y es, aparentemente, incapaz de responder aumentando su interés o su reflexión acerca de los esfuerzos interpretativos por resolver la naturaleza defensiva de esta disociación. Informamos a los usuarios de este sitio web de los siguientes extremos a fin de que estos puedan decidir libre y voluntariamente si desean facilitar los datos personales que se les puedan solicitar a través de la utilizaci�n de los distintos servicios ofertados:�Los datos personales que se soliciten a los usuarios ser�n los estrictamente imprescindibles para poder proporcionarle los servicios de este sitio web. Este paciente, un hombre de negocios a mitad de los treinta, consultó a causa de su hastío crónico, el distanciamiento de su esposa, y la insatisfacción con su trabajo, aunque se sentía perdido en cuanto a qué otra ocupación le gustaría desempeñar. Su poca disposición a ofrecer información sobre sí misma, más allá del reporte de los síntomas, fue una primera indicación de una actitud negativa continuada que tomó la forma de comentarios despectivos sobre mí desde la primera sesión. Este paciente suponía inmediatamente que el analista se había dormido si permanecía en silencio durante un tiempo, mientras que otras veces se quejaba de los comentarios demasiado intensos y penetrantes del analista respecto a los fallos y defectos del paciente. Dada la elevada prevalencia de este tipo de patología y sus severas repercusiones sociales en muchos casos, ésta es una tarea importante en este momento para el investigador y el clínico psicoanalítico. La reacción terapéutica negativa no se refiere a la transferencia negativa, sino a un empeoramiento claro e inmediato del estado del paciente siempre que el paciente sienta que ha sido ayudado por el terapeuta. Una mujer en mitad de los cuarenta vino a tratamiento a causa de sus ideas suicidas crónicas, varios intentos frustrados de suicidio que tuvieron una calidad en cierto modo histriónica, y una larga historia de depresión que no había respondido a la medicación antidepresiva. Los parámetros del contrato ofrecen la seguridad de que el marco acordado protegerá a ambas partes (así como a las pertenencias y situación vital del terapeuta) de la actuación de los pacientes durante el tratamiento. Melanie Klein Today. Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. El único síntoma que presentaba, que también lo desconcertaba, era el miedo a las inyecciones, a ver sangre; se desmayaba si veía un accidente en el que hubiera cualquier indicativo de daño físico. Aquí estamos tratando con la infiltración agresiva del self grandioso patológico, tanto en casos en los que esto se expresa mayormente en una tendencia pasiva-parasitaria, y en casos donde toma una forma agresiva-paranoide (en el síndrome de narcisismo maligno). Este último incluye intensas tormentas afectivas en la transferencia y en el contexto de una psicoterapia psicoanalítica en la que la relación del paciente con el terapeuta está firmemente establecida tiene un mejor pronóstico. Existen, sin embargo, manifestaciones típicas, identificables en la evaluación clínica, de lo que finalmente pueden suponer obstáculos casi insalvables para el tratamiento. Los nuevos desarrollos en psicoterapia psicoanalítica para casos de trastorno de personalidad narcisista donde el psicoanálisis estándar pareciera estar contraindicado, han mejorado significativamente nuestro armamento terapéutico. Al mismo tiempo, el paciente se percibía a sí mismo como constantemente cambiante, de modo que la corriente de sus comunicaciones verbales en las sesiones le parecía también una conducta mecánica como de robot con escasa relación con su vida. El padre del psicoanálisis, Sigmund Freud, estableció dos grandes categorías diagnósticas: neurosis y psicosis. Me dejó claro desde el principio que pensaba que el tratamiento era inútil y pasado de moda, y que estaba dispuesta a intentarlo sólo mientras no tuviera que pagar por ello. En contraste con los otros tipos de pacientes difíciles que he discutido, aquí la manifestación superficial de la transferencia puede parecer placentera y no agresiva; la profunda tragedia del rechazo o desmantelamiento de la relación terapéutica potencialmente disponible para el paciente debe ser sutilmente disfrazada. Lo que distingue a la anorexia nerviosa es el rechazo de la comida por parte del enfermo y el miedo obsesivo a engordar, que puede conducirle a un estado de inanición. Estos beneficios podrían ser resaltados con el paciente, junto con el peligro de que pueda estar tentado de destruirlos. Il bambino che è vittima di una “madre difficile” è “programmato” per credere che il rapporto si stia evolvendo in modo giusto e normale. Es probable que esta constelación defensiva enormemente compleja pueda detectarse y resolverse sólo en el curso del tratamiento psicoanalítico propiamente dicho, permaneciendo eclipsada en la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes narcisistas, donde la intensidad de las transferencias primitivas de escisión domina las sesiones.